Slik lærer PST-livvaktene av hverandre

– Som i politiet generelt, er vi for dårlige til å lære av de hendelsene vi har. Av erfaringen vår. Den tause kunnskapen forblir hos noen få, sier Cato Jakobsen, teamleder på seksjon for livvakttjeneste i Politiets Sikkerhetstjeneste (PST).

Sommeren 2015 fullførte han sin mastergrad i Risikostyring og sikkerhetsledelse ved Universitetet i Stavanger. I masteroppgaven var livvakttjenesten tema, og et av funnene som kom fram, var kritikk mot manglende erfaringslæring innad i livvakttjenesten.

«Vi har absolutt et potensial for å gjennomføre erfaringsdeling, vi er ganske få livvakter og har egentlig få hendelser», sa en av respondentene i oppgaven.

Funnet i oppgaven bekreftet det han strengt tatt visste fra før. Men det skulle bli starten på en liten revolusjon i måten livvakttjenesten tenkte erfaringslæring på.

Skarpe skudd mot kjøretøy med livvakter

Livvakttjenesten har lært av sine erfaringer tidligere også. Da en instruktør på grunnkurset i 2007 avfyrte skarpe skudd mot et kjøretøy med livvakter i, førte det blant annet til endring av rutiner for oppbevaring av våpen og ammunisjon, for briefing av de som er involvert og for hvilken type ammunisjon som ble brukt.

Lærte gjorde livvakttjenesten også etter angrepet mot Serena Hotell i Kabul i 2008, da Dagbladets journalist Carsten Johannessen ble drept. PSTs livvakter hadde kontroll på sin VIP under hele angrepet, men så i etterkant at det var ting de kunne gjort bedre.

– Læringseffekten kunne vært bedre. Vi ser at det som har skjedd tidligere, har vært tilfeldig, at vi internt hos oss ikke var gode nok til å lære av erfaringer. Tanken på å systematisere dette har vært der en stund, men det materialiserte seg først i fjor høst, sier Jakobsen.

Forsøkte å storme scenen under Solbergs tale

Da kom livvakttjenesten i gang med sitt tosporete erfaringslæringssystem. De to sporene skal brukes til rapportering av det som beskrives som «hendelser» og «erfaringer». Det som betegnes som «hendelser», er episoder som er store, uvanlige eller alvorlige.

Som den gangen to livvakter støtte på et ulykkessted hvor en annen bil var involvert, og bisto et trafikkoffer samtidig som de hadde kontroll på sikkerheten til sin VIP. Eller da en person forsøkte å storme scenen når Erna Solberg holdt tale.

– Da skal de involverte livvaktene lage en presentasjon av hendelsen, hvor de detaljert forklarer forløpet og skisserer læringspunkter. Presentasjonene tilgjengeliggjøres på lukket nett, og formidles aktivt på paroler og treningsdager, forklarer Harald Thorp, sjef for PSTs livvakttjeneste.

Erfaringer er av det mindre alvorlige slaget. Terskelen skal være lav. Det kan være alt fra søppel i garderoben, dårlig sambandsdekning, positive erfaringer fra den daglige tjenesten, til gjenglemt ammunisjon.

Når noe går galt eller når noe fungerer bra hos PSTs livvakttjeneste, skal det dokumenteres.

– Alt fra å glemme å ta med ekstra batteri til sambandet ut, til angrep på de vi er satt til å passe på. Hele spekteret. Hensikten er at det livvaktene opplever, rapporteres inn i systemene, slik at alle kan lære av det. Nå gjøres det systematisk, både med tanke på rapportering, behandling og tilgjengeliggjøring for ansatte, sier Jakobsen.

Enkelt og raskt rapporteringsverktøy

For tjenestemennene og -kvinnene i livvakttjenesten, som gjerne ikke bruker mye tid foran PC-er, var det nødvendig å få på plass et enkelt og raskt rapporteringsverktøy for de mindre episodene; erfaringene. I gangen mellom garderoben og garasjen til livvakttjenesten, er det derfor festet en berøringsskjerm til veggen.

Den er umulig å overse. Her passerer livvaktene på vei hjem etter endt tjeneste, med dagens hendelser friskt i minne. Dette er en av to tilsvarende skjermer som er strategisk plassert i lokalene.

Skjermene ble plassert ut i fjor høst, og programvaren som kjører der, gjør det enkelt og raskt for livvaktene å rapportere inn erfaringer de gjør seg, og feil og mangler de opplever i hverdagen.

– Systemet er helt lukket, sier Harald Thorp.

– Vi har laget systemet selv, av mangel på alternativer. Grunnen til at vi gjør dette, er for å kunne gjøre en bedre jobb som livvakter. Vi på livvakttjenesten jobber med kontinuerlig forbedring, fordi feil fra vår side i verste fall kan bli fatale. Derfor er vi opptatt av å sette læringen og erfaringsutvekslingen i system. Vi oppfordrer livvaktene til å tenke seg om etter hvert tjenestesett, om det er noe som må inn i systemet, fortsetter han.

− Lite utstyrsmangler nå

Rapporteringsverktøyet er enkelt oppbygget. I en hovedmeny kan livvaktene plukke ut generelle temaer som «Samband», «Rutiner» eller «Våpen/Ammo». I undermenyen kan de deretter velge mellom stikkord som beskriver hvilken hendelse eller erfaring dette er snakk om – inkludert samlebetegnelsen «Annet». Deretter skriver tjenestemannen inn hva som skal rapporteres, trykker «Send», og så er det gjort.

– Det er ikke krav til hvor mye livvaktene skal skrive. Noen skriver avhandlinger, mens andre gjør seg ferdig med et par setninger. Jeg tror vi har lykkes med å gjøre dette lettvint. Rapporteringen kan gjøres på ti sekunder, så samles det inn hvert kvartal, blir bearbeidet, og tiltak iverksettes, sier Jakobsen.

Etter trekvart år i drift, hadde livvakttjenesten fått innrapportert 85 slike erfaringer i systemet. Mye gikk på problemer og hendelser som involverer samband og telefoni. Og det har allerede gitt resultater.

– I starten var det en del rapporter om glemt utstyr, men det har vi lukka. Mye på grunn av at vi har tatt i bruk sjekklister som livvaktene skal gjennomgå før tjenestestart. Det er lite utstyrsmangler nå, sier Jakobsen.

Flere rapporter om en bom på Gardermoen flyplass som ble sluppet ned igjen for raskt, og traff livvakttjenestens biler, har også gitt resultater. Nå er bilene utstyrt med spesielle bombrikker, slik at bommen åpnes automatisk og ikke manuelt.

– Det var kostbart for oss, men ikke nå lenger.

Kan være anonym

På startskjermen til systemet for innrapportering av erfaringer, møtes livvaktene av to valgmuligheter: «Jeg ønsker å være anonym» og «Jeg ønsker IKKE å være anonym». Det er viktig å ha muligheten til å være anonym, sier Jakobsen.

– Vi har inngått en avtale mellom ledelsen og tillitsvalgt for å kunne anonymisere livvakter som ønsker det. Til forskjell fra annet rapporteringsverktøy i politiet, kan vi være helt anonyme. Hos oss er det å få fram hendelsen som er viktig, ikke hvem som har gjort det, sier han.

– Men det er forbausende få som velger å være anonyme. I de hendelsene som blir rapportert anonymt, er det ofte heller ingen grunn til å være anonym. Men muligheten er der, om noen ønsker det.

Om en involvert livvakt ønsker full anonymitet ved større hendelser, er det også mulig, gjennom at en tillitsmann holder presentasjonen. Det betyr at presentasjonen leveres til tillitsmannen, som tar den videre i systemet. Livvaktene anonymiseres uansett i selve presentasjonen, for å unngå fokus på hvem som gjorde det, men heller få fokus på hva som ble gjort.

Thorp sier dette handler om tillit til at han som leder ikke skal forfølge feil som rapporteres inn.

– Tjenestemennene skal føle seg trygge på det. Dette kan være «touchy» saker, som viser mangler eller sløvhet hos livvaktene. Derfor har vi også blitt enige om at de livvaktene som står fram med sine erfaringer, ikke skal straffes for det gjennom refs, kjeft eller statustap, forteller han.

− Løfter vi fram feilene for å lukke hullene

Unntaket er om det som har blitt gjort, rammes av et formelt lovverk.

– Vi kan ikke gi amnesti for det. Grov uaktsomhet og tilsiktede handlinger vil kunne bli straffet. Men dersom en livvakt gjør noe med de beste intensjoner, skal han ikke straffes, sier Thorp.

Forventningen om at hendelser og erfaringer skal innrapporteres, har blitt forankret hos både ledelsen, tillitsmannsapparatet og de ansatte. Det er viktig, mener Jakobsen.

– Ofte er det ledelsen som henger som et fryktapparat over de ansatte, men hos oss henger det også andre livvakter. Statustapet livvakten føler over for de andre, og overfor avdelingen, kan kjennes vel så tungt. Selv om det ofte kun er den som har gjort en feil som føler det på denne måten, sier Jakobsen.

At feilmarginen som livvakt i utgangspunktet skal være lav, gjør det ikke lettere å gå til sin overordnede og si at man har gjort en feil.

– Vi må erkjenne at alle gjør feil og alle gjør gode ting i løpet av en lang karriere. Løfter vi fram feilene, kan vi lukke hullene for neste livvakt i samme situasjon, sier Jakobsen.

Hos livvakttjenesten er det derfor nå sånn at hvis en livvakt unnlater å rapportere inn en hendelse eller erfaring, må de påregne at ledelsen kan gjøre tiltak.

– Under forutsetning av at livvaktene skjønner at dette er noe som skulle vært innrapportert.

Løsninger på sølvfat

Thorp og Jakobsen sier rapporteringssystemet har blitt godt mottatt blant livvaktene. Dette mener de skyldes den brede forankringen, og at tjenestemennene dermed stoler på systemet.

– Reaksjonene er bare positive. Det har med å gjøre at tillitsmannsapparatet er med på laget, at alle er enige om at vi ønsker å bli bedre, og at rammebetingelsene for det er avklart. At det er lettvint, og at vi ikke sanksjonerer for at de rapporterer inn, sier Thorp.

Dette betinger imidlertid at ledelsen følger opp, oppfordrer til og legger til rette for at livvaktene rapporterer inn hendelser og erfaringer.

– Tjenestemennene må forstå at dette er viktig, understreker Jakobsen.

– Og ikke minst at det som kommer inn, må bearbeides og analyseres, og tiltak gjøres. Hvis ikke tenker tjenestemennene at det ikke er noe poeng i å rapportere. Samtidig er det nå slik at når livvaktene har rapportert inn en hendelse, så har de gjort sitt. Om det ikke blir tatt tak i, så er ansvaret flyttet opp til ledelsen, fortsetter han.

Thorp sier at for ham som leder er dette et ledelsesverktøy hvor han får servert løsninger «nærmest på sølvfat».

– Det gjør det lettere å være leder. Det er en positiv pekepinn for meg. Samtidig smerter det noen ganger, for jeg må også rapportere, og vil gjerne vise fram de gode sidene av livvakttjenesten. Men dette tvinger meg til å være en bedre leder. Bedre ledelsesverktøy har jeg ikke hatt.

Livvakttjenesten har også inngått et samarbeid med kolleger i de andre nordiske landene, for å utveksle erfaringer. Presentasjonene blir dermed også delt med livvakttjenestene i våre naboland, samt Den kongelige politieskorten, og vice versa.

– Svenskene har for eksempel gjort feil som de er livredde for at vi også skal gjøre, og deres erfaringer deler de med oss. De har ikke kommet like langt som oss med tanke på å systematisere rapporteringen, men er veldig interesserte i systemet vårt, sier Thorp.

– Hva med resten av norsk politi?

– HMS-ansvarlig hos oss holdt et foredrag for Politidirektoratet, som etterspurte mer info om dette. Der fikk vi spørsmål om hvorfor vi ikke deler dette med resten av politi-Norge. Vi vil gjerne dele det, men per nå vil vi først få det opp og gå hos oss. Vi ønsker å kjøre det i ett år før vi evaluerer. Men systemet i seg selv, prinsippet av å lære av gode og dårlige erfaringer, det må folk gjerne ta kontakt med oss om for å høre mer om, svarer Thorp.

Å snu en kultur

Hos livvakttjenesten til PST, leder hendelsene og erfaringene som bringes opp, til diskusjon og læring.

– Fryktkulturen i politiet, som vi også er en del av, den løses opp, fordi det blir snakk om hendelsen, ikke baksnakking om hvem som gjorde det. Dette er i ferd med å bli borte, og det er fint å se. Selv om det var lite av det tidligere, sier Thorp.

Å snu en kultur er imidlertid ikke gjort over natta. Både Thorp og Jakobsen sier dette er et arbeid som vil ta tid. Sannsynligvis er det først når de nye livvaktene blir ledere, at de er helt i mål.

– På grunnkurset til de nye livvaktene, kjører vi en firetimers sesjon med dette som tema, så de blir «preppa» allerede da. Vi gjentar det under introkurset, og dette står også i kontrakten de signerer. Vi binder dem til det. De skal få inn at dette er viktig, understreker Jakobsen.

Kontraktspunktet, og den tidlige bevisstgjøringen om dette, har de kopiert fra Avinor, som lenge har hatt fokus på innrapportering av avvik. Der er det positivt med et høyt antall innrapporterte avvik, fordi det er lettere å lære av det som er kjent og fordi dette vitner om god sikkerhetskultur. Det er denne kulturen PSTs livvakttjeneste er ute etter.

– Dette er særlig viktig for en sikkerhetstjeneste. Det er opp til hver enkelt person å gjøre PST trygg. Det er den sikkerhetskulturen vi vil ha frem; den kommer ikke av seg selv, sier Thorp.

Jakobsen beskriver dette som «sveitserostmodellen».

– Osteskivene er de barrierene vi har. Er det huller i osteskivene, som at bilen ikke er pansret, våpenet ikke fungerer, livvakten er for dårlig trent eller rutiner er mangelfulle, da kan trusselen komme gjennom. Da skjer angrepet. Målet vårt er å tette hullene, slik at trusselen blir stoppet. Gjennom statistikken vi får fra rapporteringen, ser vi hvor vi kan sette inn tiltak for å tette sikkerhetshullene. Vi mener vi har gjort noen gode grep her, sier han.